5 najdôležitejších aspektov pooperačnej ortopedickej rehabilitácie
Pokiaľ ide o ortopedickú rehabilitáciu, univerzálne riešenie neexistuje. Ortopedická chirurgia a pooperačná rehabilitácia môžu maximalizovať funkčné výsledky u väčšiny pacientov. Ortopedická chirurgia môže pomôcť predchádzať trvalej strate funkcie končatín a dobre navrhnutý pooperačný rehabilitačný program môže pomôcť predchádzať komplikáciám, ktoré by mohli trvalo ovplyvniť kvalitu života. Multimodálny prístup zahŕňajúci chirurgické a rehabilitačné postupy môže pomôcť dosiahnuť úspešný výsledok.
- Zápal a bolesť
Podávanie NSAID je v súčasnosti štandardnou liečbou pooperačného ortopedického zápalu a bolesti na základe ich dobre preskúmanej účinnosti. Zápalová fáza hojenia tkaniva sa zvyčajne vyskytuje prvé 3 až 5 dní po poranení, samotný opuch, allebo opuch spolu s bolesťou z ortopedickej operácie však môžu trvať oveľa dlhšie. Preto sa odporúča, aby sa trvanie podávania NSAID určovalo individuálne a aby sa NSAID predpisovali až do odstránenia stehov, kedy je možné pacienta prehodnotiť a rozhodnúť, či sa má v podávaní NSAID pokračovať.
U psov a mačiek môže lipozomálne enkapsulovaná formulácia bupivakaínu infundovaná do chirurgického rezu v čase uzavretia pomôcť zabrániť prozápalovým cytokínom stimulovať periférne nociceptory, čo môže blokovať prenos bolesti na 72 hodín.
U ľudí sa preukázalo, že periférne nervové blokády poskytujú lepšiu pooperačnú analgéziu, podporujú skoršiu mobilizáciu a majú pozitívny vplyv na chirurgické a rehabilitačné výsledky.
Periférne nervové blokády môžu tiež zlepšiť schopnosť pacienta tolerovať manuálne rehabilitačné terapie v bezprostrednom pooperačnom období. Hoci periférne nervové blokády ešte neboli na tento účel skúmané vo veterinárnej medicíne, rovnaký prínos sa pravdepodobne prejaví aj u psov a mačiek.
Kryoterapia využíva nízke teploty na zníženie zápalu a bolesti v mieste operácie. Zníženie teploty tkaniva môže spomaliť metabolizmus traumatizovaného tkaniva, vyvolať vazokonstrikciu, znížiť vedenie senzorických nervov, znížiť koncentrácie prozápalových cytokínov a znížiť dráždivosť svalov. Výsledkom je zvyčajne menší zápal a poškodenie tkaniva, znížený edém a opuch a znížené svalové kŕče a úroveň bolesti.
Môže sa aplikovať studený obklad vyrobený z vrecka s ľadom alebo mrazenou zeleninou zabalenou v tenkom uteráku alebo obliečke na vankúš, komerčný plátenný ľadový obklad alebo komerčný studený obklad, ktorý sa pomocou suchého zipsu upevňuje okolo končatín a kĺbov pacienta. Studený obklad by mal byť dostatočne veľký na to, aby pokryl celé operované miesto, nielen rez. Odporúča sa aplikačný režim 10 až 30 minút na jednu procedúru s intervalom 6 hodín medzi procedúrami. Niektoré kryoterapeutické zariadenia môžu tiež aplikovať kompresiu, ktorá zlepšuje kontakt medzi zdrojom chladu a postihnutou oblasťou na pacientovi. Zlepšenie skóre bolesti, skóre krívania a rozsahu pohybu kolenného kĺbu sa zaznamenalo, keď sa u psov počas prvých 24 hodín po osteotómii zameranej na vyrovnávanie tibiálnej plateau použil pneumatický studený kompresný obväz okolo kolenného kĺbu.
- Hojenie tkanív
Laserová terapia (t. j. fotobiomodulácia [PBMT]) vystavuje tkanivo elektromagnetickému žiareniu v určitom spektre svetla, čo vedie k zmenám v prenose elektrónov a protónov, ktoré majú biologické účinky. Tieto účinky môžu zahŕňať aktiváciu a produkciu rastových faktorov, stimuláciu rastu buniek a diferenciácie kmeňových buniek, podporu vazodilatácie, angiogenézy, proliferácie fibroblastov a epitelizácie s celkovým zrýchlením hojenia tkanív. Vo veterinárnej medicíne neexistuje štandardná odporúčaná dávka ani frekvencia pre PBMT.
Odborníci so skúsenosťami v tejto oblasti odporúčajú dávky s použitím laserov triedy 3B alebo triedy 4 od 4 do 6 J/cm2 do 8 až 10 J/cm2.1 V akútnom pooperačnom období sa môže odporučiť denné podávanie PBMT s väčším intervalom medzi ošetreniami, ako postupuje hojenie.
Masáž má mechanické a fyziologické účinky, ktoré môžu pomôcť pri hojení tkanív počas pooperačného obdobia. Masáž vytvára tlakové rozdiely, pri ktorých oblasti s vysokým tlakom zvyšujú venózny a lymfatický odtok a oblasti s nízkym tlakom majú prílev novej tekutiny. Tento preplachovací účinok môže zlepšiť krvný obeh, prísun živín a odstraňovanie odpadových látok a môže znížiť zápal, bolesť, opuch a edém. Ukladanie jazvového tkaniva sa dá tiež minimalizovať, pretože masáž uvoľňuje svaly a šľachy a zlepšuje pohyb medzi vrstvami tkaniva. Masáž sa môže začať ihneď po operácii, pričom prvé procedúry sa vykonávajú s väčšou frekvenciou a kratším trvaním.
Chránené zaťaženie v počiatočných štádiách po ortopedickej operácii je základnou súčasťou rehabilitácie. V humánnej medicíne sa nepreukázalo, že by žiadna iná technika viac pomáhala pri správnom hojení poranených kostí, vláknitého tkaniva a svalov ako kontrolované fyzické aktivity. Keď sa na spojivové tkanivo krátko po operácii aplikuje sila alebo záťaž, spôsobí to zvýšenie krvného obehu a syntézy matrice, čo vedie k oprave a prestavbe tohto tkaniva.
Bez aplikácie včasného kontrolovaného zaťaženia by sa tkanivo v najlepšom prípade hojilo neorganizovane a v najhoršom prípade by sa vôbec nezahojilo.
Psy sa môžu brať na pomalú, kontrolovanú vonkajšiu prechádzku na vôdzke, s postrojom alebo bez neho, alebo sa môžu viesť na chôdzu na podvodnom bežiacom páse.
Mačky sa dajú povzbudiť k chôdzi umiestnením kúskov granúl na podlahu, rozdelením jedál do 3 až 4 samostatných misiek s krmivom umiestnených po miestnosti alebo pomalým ťahaním pierkového prútika po podlahe. Ako hojenie tkaniva postupuje a vidíme klinické zlepšenie stavu pacienta, je možné zvýšiť trvanie, frekvenciu a rýchlosť chôdze alebo aktivity. Vo všeobecnosti je bezpečné zvýšiť množstvo aktivity o 10 % až 15 % týždenne, ak sa pacient cíti pohodlne a miesto operácie nie je ohrozené.
- Rozsah pohybu kĺbu
Terapia pasívneho rozsahu pohybu (PROM) zahŕňa pohyb kĺbu bez svalovej kontrakcie a bežne sa používa v skorom pooperačnom období na zníženie bolesti a tvorby jazvového tkaniva, obnovenie pružnosti kĺbu, udržanie prietoku a zdravia synoviálnej tekutiny a prevenciu svalovej kontraktúry. Pacienti sú zvyčajne udržiavaní v polohe na boku s postihnutou končatinou smerujúcou nahor. Kĺb, s ktorým sa má manipulovať, sa izoluje a potom sa pomaly, jemne a plynule presúva do flexie a extenzie, pričom sa udržiava rozsah pohybu, ktorý je pre pacienta pohodlný.
Terapiu PROM možno ukončiť, keď je pacient schopný trvalo niesť váhu na postihnutej končatine a podstúpiť terapiu aktívneho rozsahu pohybu (AROM). Techniky, ktoré zlepšujú rozsah pohybu (AROM), zahŕňajú asistované alebo nezávislé chôdze na vôdzke, terapiu na podvodnom bežiacom páse a používanie schodov a rámp a cavallettiho zábradlí. Plávanie môže zlepšiť AROM a u pacientov po operácii LCC sa preukázalo, že vedie k väčšiemu rozsahu pohybu v kolenných a tarzálnych kĺboch v porovnaní s chôdzou. Toto zvýšenie rozsahu pohybu sa však pripisuje zvýšeniu flexie kĺbov. Keďže znížená extenzia kĺbov je bežným nálezom u ortopedických pacientov pred aj po operácii, terapia na podvodnom bežiacom páse môže byť pri obnove extenzie kĺbov účinnejšia ako plávanie. Terapia na podvodnom bežiacom páse sa dá prispôsobiť individuálnym potrebám pacienta prostredníctvom zmien hĺbky vody, rýchlosti pásu a trvania aktivity a môže sa začať hneď po zahojení rezu pacienta.
- Pretréning chôdze
Pri pretréningu chôdze (t. j. neuromuskulárnej rehabilitácii) sa vykonávajú určité cvičenia na stimuláciu opätovného prepojenia medzi poranenými kostrovými svalmi a neurónmi. To zvyčajne vedie k opätovnému precvičeniu končatín tak, aby fungovali tak, ako pred operáciou. Cvičenie vykonávané počas reinervácie svalov stimuluje hojenie poranených a atrofovaných motorických dráh, zlepšuje obnovu neuromuskulárnej odpovede, obnovuje neuromuskulárne spätnoväzbové systémy na periférnej a centrálnej úrovni a urýchľuje regeneráciu postihnutej končatiny. Tieto cvičenia sú navrhnuté tak, aby precvičovali rovnováhu pacienta a stimulovali propriocepciu a môžu pozostávať z účasti pacienta na podvodnej terapii na bežiacom páse; chôdze po rôznych povrchoch (napr. tráva, chodník, hlina, lístie) a mimo nich; navigácie po provizórnej prekážkovej dráhe vyrobenej z predmetov rôznej výšky a dĺžky; chôdze cez, nad a okolo zábradlí cavalletti, výstražných kužeľov alebo pneumatík; absolvovania tréningu nestability na kyvadlovej doske; a/alebo státia na fyziorole. Ďalšie cvičenia môžu zahŕňať chôdzu terapeuta, ktorý drží hrudné končatiny pacienta v „tanečnej“ polohe, alebo chôdzu, pričom drží panvové končatiny pacienta v polohe „fúrik“.
- Silový tréning
Silový tréning zahŕňa opakované cvičenia, ktoré nabádajú svaly k sťahovaniu proti väčšiemu mechanickému odporu. To by malo zvýšiť svalovú hmotu a silu pacienta a pomôcť pacientovi znovu získať predchádzajúce úrovne funkcie svalov a končatín. Techniky používané na zvýšenie úsilia, s ktorým musia končatiny pracovať, môžu zahŕňať zníženie hĺbky vody v podvodnom bežiacom páse a zvýšenie rýchlosti otáčania bežeckého pásu. Podobné techniky možno použiť aj pri cvičeniach na súši: Zvýšenie rýchlosti chôdze alebo joggingu zvyšuje vplyv na silu pôsobiacu na končatiny a psy možno vycvičiť na nosenie malých závaží na nohy; psy možno povzbudzovať k ťahaniu saní so závažiami postupne pridávanými v priebehu času; palice sa môžu zdvíhať počas tréningu cavalletti; tempo chôdze sa môže zvýšiť počas „tanca“ a/alebo „jazdy na fúriku“; a chôdza hore a dole po strmších svahoch môže zlepšiť silu. Pacient môže vykonávať opakované cvičenia zo sedu do vstávania, ktoré zapájajú svaly bedrových a panvových končatín, a cvičenia zo zostupu do vstávania, ktoré zapájajú hrudné a panvové končatiny, čo môže posilniť špecifické svalové skupiny.
Posilňovanie svalov jadra
U ľudí sa zdôrazňuje potreba silných brušných a dolných chrbtových svalov (t. j. silného jadra), pretože silné jadro zlepšuje schopnosť fyzickej aktivity. Hoci to môže byť náročnejšie, nemalo by sa prehliadať posilňovanie jadra u psov a mačiek. Ak pacient stojí na nestabilnej plošine (napr. na kyvadlovej doske, bosu lopte, fyziorolle), môže to podporiť zapojenie svalov jadra pacienta, zatiaľ čo sa pacient snaží udržať rovnováhu a vyhnúť sa pádu. Pacientovi sa môže poškriabať alebo štekliť brucho, kým stojí na pohyblivej kyvadlovej doske, aby sa podporila ďalšia kontrakcia svalov jadra. Psy aj mačky sa dajú vycvičiť na prevrátenie sa na povel. Prevrátenie si vyžaduje značnú silu jadra; Pacientov možno povzbudzovať, aby túto aktivitu opakovali počas časovo obmedzených sedení. Pacientov možno nechať stáť s dvoma labkami hore po stanovený čas a s danou frekvenciou, zatiaľ čo terapeut drží hrudnú končatinu a kontralaterálnu panvovú končatinu nad zemou. Státie na dvoch končatinách týmto spôsobom stimuluje kontrakciu brušnej steny, chrbta a horných končatín a môže pomôcť pri posilňovaní svalov jadra.
Zdroj: cliniciansbrief
MVDr. Pavol Jurčo