Dysplázia bedrového kĺbu u psov – II. časť

Dysplázia bedrového kĺbu u psov (DBK) je ochorenie bedrového kĺbu, pri ktorom voľnosť kĺbu vedie k degenerácii kĺbovej chrupavky a vzniku osteoartrózy (OA).

• Časť 1 sa venovala genetickým súvislostiam, charakteristickým znakom, patofyziológii a diagnostike.
• Časť 2 sa zaoberá chirurgickými a medicínskymi postupmi, sledovaním a prevenciou.

Juvenilná symfýziodéza lonovej kosti (JPS)

• JPS je chirurgická možnosť pre šteniatka mladšie ako 20 týždňov veku a majú pozitívny Ortolaniho príznak alebo index distrakcie (DI) vyšší ako 0,40 na röntgenovom snímku PennHIP.
• JPS podporuje predčasné uzavretie lonovej symfýzy po ošetrení symfýzy monopolárnym elektrokauterom. Pomáha udržiavať ventroflexiu lonovej kosti a vedie k lepšiemu zakrytiu hlavíc stehenných kostí. Spomaľuje OA alebo prípadne zabraňuje jej rozvoju u psov s miernou až strednou laxnosťou bedrového kĺbu.
• Psy s ťažkou laxnosťou (DI > 0,70) majú menšiu šancu na úspech tohto zákroku.

Trojitá osteotómia panvy (TPO)

• TPO je možnosťou pre nezrelé psy, ktoré nemajú rádiografické príznaky OA, ale vo všeobecnosti (hoci nie vždy) sú kostne nezrelé.
• Pri TPO sa panva rozreže a bedrová kosť a acetabulum sa otočia smerom von, aby sa zlepšilo pokrytie hlavice stehennej kosti, v ideálnom prípade do tej miery, že Ortolaniho príznak je negatívny.
• U psov po tomto chirurgickom zákroku pravdepodobne dôjde k progresii osteoartrózy, avšak krívanie a funkcia operovaných končatín sa zlepšujú od zotavenia až do 5 rokov po operácii. Výsledok je lepší, ak je predoperačný uhol repozície menší ako 45° a uhol subluxácie menší ako 20°.

KOMPLIKÁCIE Trojitej osteotómie panvy (TPO)

• Zlyhanie implantátu pred zhojením kosti
• Stenóza panvového kanála
• Poškodenie sedacieho nervu
• Trauma močovej trubice
• Hyperextenzia tarzusu

KOMPLIKÁCIE Juvenilnej symfýziodézie

• Poranenie močovej trubice
• Hnačka
• Zúžený panvový kanál

Excízia hlavice a krčku stehennej kosti (FHNE)

• FHNE je možnosťou pre psov akéhokoľvek veku, hoci u psov s nezrelým skeletom existuje väčšie riziko opätovného rastu a/alebo revíznej operácie. Odstránenie kontaktu medzi stehnovou kosťou a acetabulom môže zmierniť krívanie.
• FHNE môže byť nákladovo efektívnejšia alebo vhodnejšia pre psov, ktorí nie sú vhodnými kandidátmi na JPS, TPO alebo THA.

Totálna artroplastika bedrového kĺbu (THA)

• THA je záchranný zákrok pre psov s ťažkou bolesťou v jednom alebo oboch bedrových kĺboch. Medzi psov, ktorí nie sú vhodnými kandidátmi, patria tí, ktorí trpia:
  • ortopedické ochorenie tej istej končatiny,
  • neurologickými poruchami (napr. ochorením medzistavcových platničiek, lumbosakrálnym ochorením, Wobblerovým syndrómom, degeneratívnou myelopatiou).
• Kandidáti musia byť bez infekcií, ako sú gingivitída, cystitída, otitis externa a pyodermia. Psy, u ktorých sa po operácii vyskytne vzdialená infekcia, musia byť čo najskôr liečené vhodnými antibiotikami, inak hrozí septické uvoľnenie implantátov. Medzi psov so zvýšeným rizikom infekcie v mieste operácie patria tí, u ktorých bol kĺb operovaný už skôr, ako aj psi náchylní na vzdialené nfekcie.
• Implantáty bez cementu môžu znížiť výskyt pooperačného aseptického uvoľnenia, infekcie, intrapelvických granulómov a neuropatie. Šesť rokov po operácii zostalo 87 % necementovaných implantátov neporušených a funkčných.
• Cementované implantáty nevyžadujú extrémne rozširovanie intramedulárneho kanála stehennej kosti. Vzhľadom na chýbajúce zúženie diafýzy stehennej kosti („stovepipe“femur) a relatívne zníženú šírku kortikálnej kosti sú nemeckí ovčiaci vhodnejšími kandidátmi na cementovanú implantáciu, ktorá je menej náchylná na pooperačné prepadnutie alebo zlomeninu stehennej kosti ako implantácia bez cementu.

KOMPLIKÁCIE: Excízie hlavice a krčku stehennej kosti

Dlhodobé komplikácie u psov s hmotnosťou nad 12 kg:

• Znížený rozsah pohybu
• Atrofia svalov
• Znížená schopnosť znášať váhu

KOMPLIKÁCIE Totálna artroplastiky bedrového kĺbu

• Aseptické uvoľnenie (10 % – 15 % prípadov u ľudí16)
• Zlomenina stehennej kosti (15 % – 19,5 %; častejšie u nemeckého ovčiaka)
• Infekcia (15 % – 19,5 %)
• Infarkt (15 % – 19,5 %)
• Luxácia bedrového kĺbu (až 20 %)

Fyzické aktivity, ktorým je potrebné sa vyhnúť:

• Skákanie
• Beh hore alebo dole po schodoch
• Skákanie
• Náhle zastavenie po behu, vrátane chytania hodeného lopty
• Akékoľvek cvičenie na klzkých povrchoch

Liečba

Nefarmakologická liečba

• Strava, zníženie hmotnosti znižuje výskyt krívania u pacientov s OA, ktorí majú nadváhu.
• Udržanie psov s OA v miernej podváhe môže pomôcť spomaliť progresiu a znížiť závažnosť ochorenia.
• Cvičenie: Cvičenie môže udržiavať svalovú silu, čo zase pomáha stabilizovať kĺb, spomaliť progresiu OA a zmierniť súvisiacu bolesť. Kontrolované cvičenie zabraňuje nadmernému zaťaženiu kĺbu a kĺbovej chrupavky.
• Ideálne je plávanie alebo chôdza na neklzkých povrchoch (napr. trávnaté plochy, bežecké pásy).
• Rehabilitácia: U psov s výraznou svalovou atrofiou môže byť fyzikálna rehabilitácia kľúčová pre zlepšenie krívania prostredníctvom rozvoja svalov a môže zahŕňať:
  • Elektrostimuláciu
  • Terapiu na podvodnom bežeckom páse
  • Cvičenie doma pod dohľadom majiteľa podľa pokynov veterinára s odbornou prípravou v oblasti rehabilitácie

Farmakologická liečba

• Farmakologické lieky sa posudzujú bez ohľadu na ich potenciál spôsobiť komplikácie; pri liečbe pacientov sa však musia vedľajšie účinky akejkoľvek liečby zohľadňovať individuálne u každého pacienta.
• Intraartikulárna terapia: Kmeňové bunky: Tuk sa psovi odoberie chirurgicky; kmeňové bunky sa potom izolujú pomocou špeciálneho interného zariadenia alebo zaslaním vzorky tuku do spracovateľského zariadenia na izoláciu buniek, ktoré sa následne vrátia a injekčne podajú do kĺbu.
• Kyselina hyalurónová: Intraartikulárna injekcia môže znížiť hladinu matrixových metaloproteáz, stimulovať proliferáciu chondrocytov a znížiť hladinu degeneratívnych cytokínov, ako je faktor nekrózy nádorov-α (TNF-α) a interleukín-1.32
• Perorálna liečba: NSAID: Ukázalo sa, že inhibítory cyklooxygenázy, ako sú karprofen, meloxikam a firocoxib, zlepšujú klinické príznaky OA u psov.

Medzi vedľajšie účinky patria adipsia, anorexia, zápcha, hnačka, zvracanie, vredy v tráviacom trakte a polydipsia.

Tramadol: Tramadol, slabý inhibítor opioidných receptorov, ovplyvňuje uvoľňovanie a spätné vychytávanie noradrenalínu a serotonínu. U ľudí je tramadol v kombinácii s NSAID účinnou liečbou osteoartrózy. Tramadol sa nesmie podávať spolu s tricyklickými antidepresívami, pretože to môže spôsobiť serotonínový syndróm – vedúci k zmenám správania, neuromuskulárnej hyperaktivite a aktivácii autonómneho nervového systému.

Amantadín: Amantadín je inhibítor N-metyl-D- aspartátových (NMDA) receptorov. V kombinácii s meloxikamom môže amantadín poskytovať väčší účinok ako samotný meloxikam pri liečbe osteoartrózy u psov. Hoci amantadín nie je účinný ako primárne analgetikum po operácii, môže byť prospešný, ak sa podáva spolu s opioidom.

Kyselina eikosapentaenová: môže zmierniť krívanie u psov s ochorením predného krížového väzu. Zníženie hladiny kyseliny arachidónovej a prostaglandínu E2 v zdravých kĺboch môže nastať vďaka kyseline eikosapentaénovej obsiahnutej v určitých krmivách.

• Glukózamín a chondroitín sulfát, tieto doplnky môžu spoločne obnoviť poškodenú chrupavku. Nemajú žiadny vplyv na krívanie, ale môžu znižovať hladinu matrixových metaloproteáz, ktoré môžu poškodzovať chrupavku v kĺbe.  V kombinácii môžu glukózamín a chondroitín obnoviť normálnejšie prostredie synoviálnej tekutiny, čo by mohlo pomôcť spomaliť progresiu OA.
• Polysulfátované glykozaminoglykány (PSGAG) môžu chrániť kĺbovú chrupavku pred degradačnými enzýmami a zároveň stimulovať chondrocyty k produkcii normálnych zložiek kĺbovej chrupavky.  Šteniatka (od rodičov s dyspláziou), ktorým sa 5,0 mg/kg intramuskulárne dvakrát týždenne od 6. týždňa do 8. mesiaca veku vykazovali zníženie subluxácie bedrového kĺbu a zlepšenie Norbergových uhlov (meradlo správneho zapadania bedrového kĺbu). Medzi vedľajšie účinky patrí inhibícia vnútornej zrážanlivosti krvi a predĺženie času krvácania z bukálnej sliznice. Mušľa má protizápalové vlastnosti vďaka kyseline tetraenovej. Stabilizované lipidové prípravky môžu zmierniť opuch kĺbov a kulhanie.

Parohy losa

Sledovanie pacientov

• Pacienti s vysokým rizikom vzniku DBK musia byť počas prvých 5 mesiacov života dôkladne sledovaní, pričom veterinárny lekár musí vykonávať mesačné vyšetrenia (napr. na Ortolaniho príznak).
• Včasná diagnóza môže znamenať včasnú liečbu buď JPS, alebo TPO. Aj včasná medikamentózna liečba môže zmierniť klinické príznaky u mladých psov a môže spomaliť rozvoj osteoartrózy.

Distrakčný index PennHIP

PennHIP DI je jedinečná metóda kvantitatívneho merania voľnosti bedrového kĺbu. DI je ukazovateľom rozsahu (t. j. percenta), o ktorý je hlavica stehennej kosti posunutá od acetabula:

• Bedrové kĺby s DI blízko 0 sa považujú za pevné.
• Bedrové kĺby s DI blízko 1 sa považujú za veľmi voľné.
• Hodnota DI 0,58 znamená, že hlavica stehennej kosti je posunutá z kĺbu o 58 %. Pri hodnote DI 0,75 je hlavica posunutá z kĺbu o 75 %.
• Bedrový kĺb s DI 0,50 je dvakrát voľnejší ako bedrový kĺb s DI 0,25.

Prognóza

• Keďže DBK je chronické ochorenie, prognóza závisí od individuálnej reakcie psa na liečbu.

Prevencia

• Včasná diagnóza u plemien s vysokým rizikom DBK môže znížiť jej výskyt prostredníctvom kontrolovaných chovných programov.
• Obmedzenie vplyvu environmentálnych faktorov u psov s DBK môže zmierniť závažnosť a spomaliť progresiu sekundárnej osteoartrózy.
• Mnohé psy s DBK a sekundárnou OA môžu viesť pohodlný život ako domáce zvieratá vďaka lekárskej starostlivosti a kontrole predispozičných faktorov a prostredia.
• Psy s ťažkou OA a bolesťou je možné liečiť pomocou FHNE alebo THA.
• Po podstúpení THA sa psy dokázali vrátiť k plnej funkčnosti a aktivite.

Spracoval MVDr. Pavol Jurčo

Zdroj: clinitiansbrief