Nádory mliečnej žľazy : chirurgická liečba a manažment bolesti

Chirurgická liečba a manažment bolesti pri nádoroch mliečnej žľazy

Chirurgická liečba nádorov mliečnej žľazy u psov a mačiek

• Nádory mliečnej žľazy u psov

U psov je približne 50 % nádorov mliečnej žľazy benígnych; avšak psy s anamnézou benígnych nádorov mliečnej žľazy majú zvýšené riziko následného vývoja malígnych nádorov, čo si vyžaduje priebežné monitorovanie a staging. Až 50 % malígnych nádorov metastázuje, najčastejšie do regionálnych lymfatických uzlín a pľúc. Všetci psi s podozrením alebo potvrdenými nádormi mliečnej žľazy by preto mali podstúpiť komplexný staging, vrátane fyzikálneho vyšetrenia, kompletného krvného obrazu (CBC), biochemického profilu séra, vyšetrenia moču, trojprojekčnej rádiografie hrudníka alebo CT hrudníka, ultrasonografie brucha, aspiračnej biopsie jemnou ihlou zväčšených periférnych lymfatických uzlín a cytológie na odlíšenie iných typov nádorov (napr. mastocytómy), hoci cytológia nedokáže spoľahlivo určiť, či ide o benígny alebo malígny nádor mliečnej žľazy. Mnohé typy nádorov majú špecifické stagingové schémy vytvorené Svetovou zdravotníckou organizáciou (WHO).

• Chirurgická technika

U psov by mali byť nádory mliečnej žľazy odstránené pomocou najjednoduchšej techniky, ktorá umožní úplné odstránenie s čistými okrajmi. Chirurgické prístupy zahŕňajú:

• Lumpektómiu pre malé (<5 mm), dobre ohraničené, pohyblivé masy
• Mammektómiu pre jeden nádor postihujúci jednu žľazu centrálne
• Regionálnu mastektómiu pre nádory zasahujúce susedné žľazy
• Jednostrannú mastektómiu pre viacero nádorov v jednej línii
• Obojstrannú mastektómiu alebo staged jednostrannú mastektómiu pri difúznom obojstrannom ochorení
• Radikálnu mastektómiu pre nádory fixované k podkladovým tkanivám alebo s rozsiahlym lokálnym prerastaním

Vzdelávanie majiteľa zvieraťa je nevyhnutné. Ďalšie masy sú často identifikované po uvedení pacienta do anestézie a oholení operačného poľa. Informovaný súhlas by mal zahŕňať autorizáciu na rozšírenie plánovaného zákroku, ak sa počas operácie nájdu ďalšie nádory.

Chirurgické uzavretie by malo byť vykonané v 2 až 3 vrstvách (t. j. hlboká podkožná vrstva, povrchová podkožná vrstva, koža).

• Nádory mliečnej žľazy u mačiek

U mačiek je viac ako 80 % nádorov mliečnej žľazy malígnych, pričom vysoké percento metastázuje. Komplexný staging, vrátane fyzikálneho vyšetrenia, CBC, biochemického profilu séra, vyšetrenia moču, trojprojekčnej rádiografie hrudníka alebo CT hrudníka, ultrasonografie brucha, aspiračnej biopsie jemnou ihlou zväčšených periférnych lymfatických uzlín a cytológie, je nevyhnutný na pochopenie rozsahu ochorenia a budúcej prognózy. Včasná a agresívna chirurgia sa odporúča vzhľadom na agresívne biologické správanie týchto nádorov.

• Chirurgická technika

Včasná a agresívna chirurgia sa odporúča vzhľadom na agresívne biologické správanie týchto nádorov. Odporúčania najlepšej praxe pre mačky s nádormi mliečnej žľazy zahŕňajú totálnu mastektómiu, ideálne vykonávanú ako staged obojstranný zákrok, pri ktorom je fáza 1 jednostranná mastektómia a fáza 2 kontralaterálna mastektómia vykonaná o 2 až 4 týždne neskôr. Radikálna mastektómia (zahŕňajúca odstránenie ďalších fasciálnych alebo svalových vrstiev) sa odporúča, ak sú nádory mliečnej žľazy pripojené k telovej stene (nezvyčajné).

Staged chirurgia minimalizuje napätie rany, znižuje pooperačné komplikácie a umožňuje natiahnutie kože medzi jednotlivými zákrokmi. Obojstranná mastektómia v jednej fáze sa neodporúča z dôvodu nadmernej bolesti, zhoršeného hojenia a rizika respiračných komplikácií. Podobne ako u psov by uzavretie malo byť vykonané v 2 až 3 vrstvách.

Všetky odstránené tkanivá by mali byť odoslané na histopatologické vyšetrenie. Viaceré nádory by mali byť umiestnené do samostatných nádob a jasne označené podľa lokalizácie žľazy. Benígne a malígne nádory sa často vyskytujú súčasne v tej istej mliečnej línii.

• Manažment bolesti

Zákroky mastektómie sú spojené so stredne silnou až silnou pooperačnou bolesťou u psov aj mačiek. Správny perioperačný manažment bolesti je kritický pre welfare zvieraťa a pretože nekontrolovaná bolesť môže zhoršiť imunitnú funkciu a podporiť disemináciu nádoru.

Nedávny výskum podporuje multimodálny analgetický prístup, kombinujúci systémové lieky s lokálnymi/regiónálnymi technikami.

Kľúčové stratégie zahŕňajú systémové analgetiká, lokálne anestetické techniky a regionálnu anestéziu.

• Systémové analgetiká

Opioidy ako metadón poskytujú lepšiu analgéziu v porovnaní s tramadolom, najmä keď sú podané predoperačne alebo intraoperačne.

NSAIDs znižujú bolesť a zápal a znižujú potrebu opioidov, keď sú podávané v kombinácii s gabapentínom.

Kontinuálna infúzia ketamínu (CRI) zvyšuje účinok opioidnej analgézie a môže zlepšiť príjem potravy po operácii.

Doplnkové lieky ako maropitant môžu byť použité pre antiemetický a protizápalový účinok; dexmedetomidín je alfa-2 agonista, ktorý môže poskytovať analgetický účinok.

Lokálne anestetické techniky

• Infiltračná analgézia

Lidokaín alebo bupivakaín môžu byť injikované priamo pozdĺž línie incízie. Bezihlové zariadenia alebo katétre na kontinuálne preplachovanie rany umožňujú pokračujúce pooperačné infúzie. Bezpečné systémové dávkové limity pre mačky by nemali byť prekročené.

• Injekčná suspenzia bupivakaínu v lipozómoch

Bupivakaínová lipozómová injekčná suspenzia je dlhodobo pôsobiace lokálne anestetikum schválené na incizionálne podanie u psov a mačiek, ktoré poskytuje pretrvávajúcu analgéziu až do 72 hodín a je obzvlášť hodnotné pri rozsiahlych operáciách (napr. mastektómia). Táto suspenzia by mala byť aplikovaná pozdĺž celého chirurgického poľa pred uzavretím rany. Odporúčania výrobcu by mali byť konzultované pre riedenie, prípravu striekačky a techniku podania.

Je tumescentná lokálna anestézia bezpečná u mačiek a je vhodnou voľbou pre pacientov podstupujúcich mastektómiu? Zoznámte sa s výhodami a rizikami spojenými s touto novou technikou v článku o tumescentnej lokálnej anestézii u mačiek podstupujúcich mastektómiu.

• Regionálna anestézia

Epidurálna analgézia je užitočná pri nádoroch v ingvinálnej a kaudálnej abdominálnej oblasti. Morfín v kombinácii s lokálnymi anestetikami poskytuje dlhodobý účinok.

Paravertebrálny blok alebo blok transversus abdominis plane (TAP) poskytuje regionálnu blokádu hrudnej a brušnej steny, najmä keď je kombinovaný so serratus plane blokom. Blokády medzirebrových nervov môžu byť užitočné, keď sú postihnuté hrudné mliečne žľazy.

Hlavné odporúčania (Take-Home Messages)

Multimodálna analgézia by mala byť štandardom pre všetkých pacientov podstupujúcich mastektómiu.

Je potrebné zvážiť kombináciu NSAIDs, dlhodobo pôsobiacich lokálnych anestetík a systémových opioidov prispôsobených druhu zvieraťa.

Regionálne blokády by mali byť použité pri dlhších alebo invazívnejších operáciách.

Vzdelávanie majiteľa o príznakoch pooperačnej bolesti a podávaní liekov je dôležité.

Všetky odstránené tkanivá by mali byť odoslané na histopatologické vyšetrenie a jasne označené podľa lokalizácie.

• Lumpektómia

Lumpektómia sa používa na odstránenie malých, voľne pohyblivých más veľkosti broku (<5 mm v priemere), ktoré nie sú lokalizované priamo pod bradavkou. Malý okraj normálneho tkaniva okolo masy by mal byť odstránený, aby sa zabezpečilo odstránenie všetkých nádorových buniek.

• Mammektómia

Mammektómia je odstránenie jednej mliečnej žľazy vrátane bradavky a kože nad žľazou a je vhodnou voľbou, keď sa masa nachádza priamo pod bradavkou alebo je fixovaná ku koži nad ňou. Mammektómia by nemala byť použitá pri masách fixovaných k podkladovej fascii m. rectus.

Tkanivo mliečnej žľazy sa nachádza povrchovo nad ventrálnou fasciou m. rectus a typicky má vrstvu tuku priamo pod žľazami. Všetko tkanivo by malo byť odstránené až po fasciu m. rectus, aby sa zabezpečilo odstránenie celej mliečnej žľazy. Fascia m. rectus a sval by nemali byť odstránené.

• Regionálna mastektómia

Regionálna mastektómia je indikovaná, keď sa masa nachádza medzi dvoma žľazami alebo sú prítomné viaceré malé nádory v časti mliečnej línie. Táto technika by nemala byť použitá pri masách fixovaných k podkladovej fascii m. rectus.

Koža, tkanivo mliečnej žľazy a podkožný tuk by mali byť odstránené. Fascia m. rectus a sval by nemali byť odstránené.

Podľa potreby by mala byť povrchová ingvinálna lymfatická uzlina preparovaná a vzorka odoslaná samostatne na histopatologické vyšetrenie na ďalšie určenie štádia ochorenia.

• Mastektómia

Jednostranná mastektómia zahŕňa odstránenie všetkého tkaniva mliečnej žľazy na jednej strane stredovej línie. Tkanivo mliečnej žľazy siaha od stredovej línie po líniu bradaviek a rovnakú vzdialenosť laterálne od línie bradaviek.

Eliptická incízia by mala byť vedená od najkraniálnejšej bradavky po najkaudálnejšiu bradavku tak, aby mediálny okraj elipsy bol v stredovej línii a laterálny okraj incízie bol v rovnakej vzdialenosti na laterálnej strane od línie bradaviek.

Všetka koža, tkanivo mliečnej žľazy a tuk až po fasciu m. rectus by mali byť odstránené. Fascia m. rectus a podkladový sval by nemali byť odstránené.

Počas kaudálnej disekcie by mali byť kaudálna povrchová epigastrická artéria a véna podviazané, aby sa predišlo nadmernému krvácaniu. Tieto cievy prebiehajú kraniálne pod mliečnymi žľazami mediálne od ingvinálneho prstenca a anastomózujú s kraniálnymi povrchovými epigastrickými cievami.

Povrchová ingvinálna lymfatická uzlina sa typicky nachádza v tuku pod ingvinálnym tkanivom mliečnej žľazy. Ak je to možné, mala by byť preparovaná a odoslaná samostatne na histologické vyšetrenie, aby pomohla pri ďalšom určení štádia ochorenia.

Jednostranná mastektómia môže byť kombinovaná s lumpektómiou na opačnej mliečnej línii. Ak si obe mliečne línie vyžadujú mastektómiu kvôli viacerým masám, strana s väčším rozsahom ochorenia by mala byť odstránená ako prvá a druhá mliečna línia odstránená o 2 až 4 týždne neskôr, aby sa minimalizovali komplikácie súvisiace s napätím kože.

• Dôležité upozornenie

Obojstranná mastektómia vykonaná ako jeden zákrok často vedie k neprijateľnému napätiu kože a možnému respiračnému kompromisu (najmä u mačiek) a má vysokú mieru komplikácií. Odporúča sa staged jednostranná mastektómia, keď rozsah ochorenia vyžaduje odstránenie oboch mliečnych línií.

• Radikálna mastektómia

Radikálna mastektómia zahŕňa odstránenie tkaniva mliečnej žľazy a podkladovej fascie m. rectus, svalov alebo telesnej steny. Tento zákrok sa odporúča pri nádoroch mliečnej žľazy, ktoré sú fixované k podkladovej telesnej stene.

Rovina resekcie by mala zahŕňať jednu celú tkanivovú vrstvu za vrstvou, ku ktorej je nádor fixovaný. Napríklad, ak je nádor fixovaný k fascii m. rectus, mala by byť odstránená aj vrstva svalu pod touto oblasťou.

Vo všeobecnosti odstránenie fascie alebo časti telesnej steny v čiastočnej hrúbke nevyžaduje rekonštrukciu telesnej steny. Ak je potrebná resekcia celej hrúbky telesnej steny, mali by byť použité rekonštrukčné metódy na zabránenie herniácie brušných orgánov.

U mačiek tkanivo mliečnej žľazy zasahuje až ku koži nad kaudálnym hrudníkom. Vyhnúť sa penetrácii hrudnej dutiny je u mačiek ťažké pri pokusoch o resekciu časti telesnej steny počas radikálnej mastektómie kraniálnych mliečnych žliaz. V prípade neúmyselnej penetrácie hrudnej dutiny môže byť počas anestézie potrebná ventilácia.

zdroj clinitiansbrief, Nicole Ehrhart, VMD, MS, Colorado State University

MVDr. Pavol Jurčo,